| Tên cơ quan (đơn vị):…………... | Mẫu số: C70a-HD |
| Mã đơn vị: ………………………….. | (Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC |
| | | | | | | | | | | | ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính) |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| DANH SÁCH THANH TOÁN CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE |
| Đợt …. tháng …...... quý …..... năm …............ |
| Số hiệu tài khoản:………….……...……….mở tại:………….……………..……… |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| PHẦN 1: DANH SÁCH HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| STT | Họ và tên | Năm sinh | Số sổ BHXH | Thời gian đóng BHXH | Tiền lương tính hưởng BHXH | Điều kiện tính hưởng | Số ngày thực nghỉ | Số tiền trợ cấp trong kỳ (đồng) | Ký nhận |
| Tình trạng | Thời điểm | Trong kỳ | Luỹ kế từ đầu năm |
| Nam | Nữ | Từ ngày | Đến ngày | Tổng số |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | C | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | D |
| A | CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU | | | | | | | | | | | | | |
| I | Bản thân ốm thường | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | | | | | | | |
| II | Bản thân ốm dài ngày | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| .... | | | | | | | | | | | | | | |
| III | Con ốm | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| .... | | | | | | | | | | | | | | |
| | Cộng | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | | x |
| B | CHẾ ĐỘ THAI SẢN | | | | | | | | | | | | | |
| I | Khám thai | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | | | | | | | |
| II | Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| .... | | | | | | | | | | | | | | |
| III | Sinh con, nuôi con nuôi | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| .... | | | | | | | | | | | | | | |
| IV | Thực hiện các biện pháp tránh thai | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| .... | | | | | | | | | | | | | | |
| | Cộng | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | | x |
| C | DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE SAU ỐM ĐAU | | | | | | | | | | | | | |
| I | Nghỉ tại gia đình | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| .... | | | | | | | | | | | | | | |
| II | Nghỉ tập trung | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| .... | | | | | | | | | | | | | | |
| | Cộng | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | | x |
| D | DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE SAU THAI SẢN | | | | | | | | | | | | | |
| I | ... | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| .... | | | | | | | | | | | | | | |
| | Cộng | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | | x |
| E | DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE SAU TAI NẠN LAO ĐỘNG - BỆNH NGHỀ NGHIỆP | | | | | | | | | | | | | |
| I | ... | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| .... | | | | | | | | | | | | | | |
| | Cộng | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | | x |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| PHẦN 2: DANH SÁCH ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC THANH TOÁN TRONG ĐỢT XÉT DUYỆT TRƯỚC | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| STT | Họ và tên | Năm sinh | Số sổ BHXH | Đợt xét duyệt | Mức hưởng (đồng) | Số ngày thực nghỉ | Nội dung, lý do điều chỉnh |
| Nam | Nữ | Số mới | Số chênh lệch | Số chênh lệch | Lũy kế từ đầu năm |
| A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | C |
| A | CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU | | | | | | | | | | | | | |
| I. | Bản thân ốm thường | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | | | | | | | |
| II. | ... | | | | | | | | | | | | | |
| B | CHẾ ĐỘ ... | | | | | | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | | | | | | | |
| | Cộng | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| PHẦN 3: TỔNG HỢP CHI PHÍ THANH TOÁN | | | | | | | | | | |
| 1. Số tiền duyệt mới: .............................................................. đồng | | | | | | | | | |
| 2. Số tiền điều chỉnh: ............................................................. đồng | | | | | | | | | |
| TỔNG CỘNG (1 + 2): ........................................................... đồng | | | | | | | | | |
| (Viết bằng chữ: ........................................................................ đồng) | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | Ngày ...... tháng ....... năm ...... | |
| Người lập biểu | Công đoàn cơ sở | Kế toán trưởng | Thủ trưởng đơn vị | |
| (Ký, họ tên) | (Ký, họ tên, đóng dấu) | (Ký, họ tên) | (Ký, họ tên, đóng dấu) | |
